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潍坊耳鼻喉医院


居民医保政策(一)   

1.居民基本医疗保险覆盖对象的有哪些? 

本市行政区域内,不属于职工基本医疗保险参保范围的农村居民、城镇非从业居民、大中专院校学生以及其他在本地长期居住的居民,均应参加居民基本医疗保险。   

2.居民医疗保险的年度如何计算?  居民基本医疗保险医疗年度为每年11日至12 月31日。  

3.居民医保个人缴费标准是多少?  居民医疗保险个人缴费标准由潍坊市政府公布,财政补助标准由省政府制定,每年调整一次。2019年度居民医保筹资标准一档180元,二档310元,政府补助每人每年520元,分别享受相应档次的基本医疗保险待遇。      

4.如何缴纳居民基本医疗保险?  居民基本医疗保险缴费期一般为每年的91日至1130日,缴纳下一医疗年度的医疗保险费,具体缴费时间以市级通知为准。在缴费期内首次参保的提供身份证或户口簿等有效身份证件到村(居)、社保所办理参保登记手续,已办理参保登记手续的可直接缴费,具体缴费途径按税务部门规定执行。

5.居民医疗缴费后可以申请退费吗?  医疗年度开始后,参保人员因各种原因不再参加居民基本医疗保险的,已缴医疗保险费不予退还。在医疗年度开始之前因身份变更或死亡等原因已缴纳的医疗保险费,可凭相关证明到当地医保经办机构办理退款手续。     

6.居民医疗保险的免责期如何规定的?  居民在集中缴费期内参保,自医疗年度开始后享受待遇;未在集中缴费期内参保的,可以补缴当年个人缴费和财政补助标准之和后参保,自缴费的第7个月起享受居民医保待遇。   

7.停止缴纳职工医疗保险后是否可以参加居民医疗保险? 中断职工医保关系、因职工医保缴费年限不足而放弃职工医保的退休人员、刑满释放人员等,应分别自中断职工医保关系、自愿放弃职工医保待遇、刑满释放之日起60日内,持身份证或户口簿到所属医保经办机构办理参加居民医保手续。超过60日的,按居民医保缴费期规定执行。  上述人员办理缴费手续时,按个人缴费标准与政府补助标准之和,缴纳当年居民医保费,自缴费30日后,按规定享受居民医保待遇。超过60日的,按居民医保缴费期规定执行。

8.新生儿如何参保缴费、享受医疗待遇?201911日起,新生儿自出生之日起6个月内办理参保手续,不跨年度的只缴纳当年个人缴费部分、跨年度的同时缴纳上年度与当年度个人缴费部分后,自出生之日起享受居民医保住院待遇,自签约次日起享受普通门诊待遇。超过6个月参保的,缴纳个人缴费和财政补助标准之和后,自缴费之日起享受医疗保险待遇。   

9.居民基本医疗保险住院起付线、报销比例、最高支付限额是多少?  参保居民在潍坊市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保居民在一级(含社区卫生服务中心)、二级、三级医疗机构住院,起付标准分别为200元、600元、900元。 

参保居民在一个医疗年度内,在一级及以下医疗机构第二次住院,起付标准降低100元,第三次住院开始,不再设置起付标准;在二、三级医疗机构住院,每次都承担相应的起付标准。参保人员在三级医院住院期间需转入二级及以下医院进行康复或者恢复性治疗的,作为一次住院处理,不再承担起付标准。 

选择一档(低档)缴费的,参保居民在潍坊市内可任意选择二级以下定点医疗机构,到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地医保经办机构审核批准。选择一档缴费的居民在一、二、三级医疗机构住院,支付比例分别为85%70%55%;参保居民未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的,按转诊支付比例的70%支付;选择二档(高档)缴费的,参保居民在潍坊市内可任意选择定点医疗机构。选择二档缴费的居民在潍坊市内一、二、三级医疗机构住院,支付比例分别为90%80%65%。建议有条件的居民家庭尽量选择高档缴费。  参保居民在实行基本药物制度的一级医疗机构住院发生的基本药物费用,支付比例比规定的报销标准再提高10个百分点,但最高不超过95%。  在一个医疗年度内,居民基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。     

10.居民大病保险的筹资标准、支付标准、支付限额是多少? 2019年度我市大病保险筹资标准为每人每年70元,所需资金由市医保经办机构从居民医保基金中统一提取、支付,无需额外筹资。2019年大病保险起付标准为1.2万元(以后年度根据上级要求、居民基本医疗保险基金收支情况和居民可支配收入情况适时调整)。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(1.2万元)10万元以下的部分支付比例为50%10万元以上(10万元)20万元以下的部分支付比例为60%20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分支付比例为70%30万元以上(含30万元)的部分支付比例为75%;一个医疗年度内,大病保险最高支付限额为40万元。   

11.居民普通门诊统筹的支付标准是多少?  参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付50%,在一个医疗年度内,最高支付限额为450元。  参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。  

12.参保居民生育享受什么待遇?  参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算,定额标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费,按定额标准的70%予以结算,即560元,低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起疾病的医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,按居民基本医疗保险规定办理。   

13.参保居民一个医疗年度可累计报销多少?  居民基本医疗保险参保人员一个医疗年度内,基本医疗保险15万元,大病保险40万元,合计可最高支付55万元。   

14.参保人员如何享受住院待遇?

(1)居民医疗保险实行市级统筹,在潍坊市范围内居住的参保人员在办理住院手续时,携带社保卡或身份证,可在潍坊市内任一定点医院办理住院联网手续;办理出院手续时,医院只收取本次医疗费用中应由患者个人负担部分,其余部分由医院同医保经办机构进行结算。 

2)限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症或经本地***别医院专家会诊仍未确诊的疑难病症,应当由就诊的当地***别医院主治医师以上医生填写《潍坊市医疗保险异地转院备案表》,医院医保办审核盖章后,报参保地医保经办机构登记备案。  经批准转潍坊市外医疗机构住院治疗的,患者持身份证、社保卡到批准转入的医疗机构办理联网手续,办理出院时,医院只收取本次医疗费用应由患者个人负担部分,其余部分由医院同医保经办机构进行结算;联网不成功的,医疗费用由患者垫付,医疗终结后,带出院记录(或诊断证明,加盖公章)、费用清单、住院发票、本人身份证到医保经办机构报销。 

3)非经批准自行到潍坊市外医疗机构住院治疗的,发生的医疗费用由患者垫付,医疗终结后,带出院记录(或诊断证明,加盖公章)、费用清单、住院发票、本人身份证到医保经办机构报销。 

4)参保人员发生急危重病,在潍坊市外的医疗机构急诊住院治疗的,应在入院5日内(但必须出院前),向参保地医保经

办机构备案,办理联网手续,办理出院时,医院只收取本次医疗费用应由患者个人负担部分,其余部分由医院同医保经办机构进行结算;联网不成功的,医疗费用由患者垫付,医疗终结后,带出院记录(或诊断证明,加盖公章)、费用清单、住院发票、本人身份证到医保经办机构报销。   

15.参保居民如何享受大病保险待遇?  (1)联网结算:参保居民在潍坊市本地以及省内、省外定点医疗机构住院,累计达到大病保险报销标准的,出院结算时医院医保系统自动给予大病报销,无需再申请报销。(201811月份之前省内、省外大病未实现联网结算还需要提供材料进行报销。) 

2)未联网结算:居民医保参保人、参保人死亡的其法定继承人、未成年人的法定监护人,可作为申请人,到参保地综合服务大厅或参保地中国人寿保险公司健康保险部办理报销。需提供申请人身份证、申请人银行卡/折、基本医保报销凭证、医疗费用清单(盖医疗机构章)。异地就医的,还需提供住院病历(至少包括病历首页、出入院记录、医嘱单)复印件、发票复印件。参保人死亡的,还需提供参保人死亡证明(身故证明书、户口注销证明、火葬/土葬证明三者之一),法定继承人身份关系证明、放弃权益声明。参保人为未成年人的,还需提供参保人户口簿、出生医学证明

16.参保人员如何办理普通门诊签约、改签?如何享受待遇? 参保人员自愿选择方便就诊的一家普通门诊定点医疗机构,并在每年缴费期与定点医院签订协议(新生儿可以随时签约),一个医疗年度内不得变更定点医院。需要改签的,先到原签约医疗机构解约,再到新签约机构办理签约。就诊时,在签约定点医疗机构即时联网结算。   

17.参保居民意外伤害如何报销?  因无第三方责任人的意外伤害事故发生的住院医疗费用,由定点医院审核,确认无责任人的,纳入基本医疗保险基金支付范围。参保人员和家属要向接诊医师如实提供受伤经过,并在住院3日内(须在出院前),由医院**接诊医师填写《潍坊市居民基本医疗保险外伤情况调查表(医院)》(出院后随有关住院材料一并上报所属医保经办机构进行审核),符合报销条件的,予以联网报销;经医疗机构认定不符合报销条件的,不予联网,医疗机构负责向参保人员作出说明,参保人员有异议的,由参保人员参保地医保经办机构负责解释和协调;医疗机构无法判定是否符合报销条件的,应在参保人员住院24小时内(节假日顺延)向所属医保经办机构进行反映,由所属医保经办机构负责核实后,按规定处理。

18. 建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等贫困人口参加居民医保有何特殊规定?  (1)资助参保。对贫困人口参加居民基本医疗保险的个人缴费部分由各县市区财政予以保障。其中,特困人员给予全额补贴;建档立卡贫困人口、低保对象、重度残疾人等给予定额补贴。 

2)贫困人口享受大病保险倾斜政策。目前起付线为6000元,个人负担的合规医疗费用6000元以下的部分不给予补偿;个人负担的合规医疗费用6000元以上(6000)10万元以下的部分给予55%补偿;10万元以上(10万元)20万元以下的部分给予65%补偿;20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分支付比例为75%30万元以上(含30万元)的部分支付比例为80%;一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予50万元的补偿。贫困人口大病特药补偿办法,按省统一规定执行,目前不设起付线。


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